Poučení a informovaný souhlas pacienta (zákonného zástupce) s provedením spiroergometrie

Jméno a příjmení:
Rodné číslo:
Zdravotní pojišťovna:
Adresa trvalého pobytu:
Jméno zákonného zástupce:

Název výkonu Spiroergometrie (zatížení na speciálně upraveném jízdním kole nebo běhátku).
Účel výkonu Podstatou vyšetření je vytvořit fyzické zatížení, při kterém se sledují fyziologické parametry - krevní tlak, tepová frekvence, EKG křivka, průběh dýchání a spotřeba plynů. Na základě získaných výsledků lze posoudit reakci organismu na fyzickou zátěž (sportovní aktivitu). Lze tak diagnostikovat poruchy funkce srdce, plic a krevního oběhu, které by za klidových podmínek nebylo možno odhalit. Je možné stanovit úroveň Vaší tělesné zdatnosti nebo stupeň jejího omezení.
Před výkonem 3 hodiny před výkonem sníst pouze lehčí jídlo Vzít s sebou seznam užívaných léků (některé léky je třeba před výkonem vysadit) Donést vhodnou sportovní obuv (tenisky) a ručník – po testu je možno se osprchovat Před výkonem nekouřit, vyhýbat se výraznější fyzické zátěži Výkon nelze provádět při akutní infekci (nachlazení, zvýšená teplota, zažívací potíže
Vlastní výkon Test je prováděn se stupňovanou zátěží. Dodržujte pokyny sestry a lékaře! Cíl - dosáhnout Vámi maximálně tolerované zátěže. Upozorněte během testu na jakékoli potíže spojené s námahou (svírání na hrudi, extrémní dušnost, bolest končetin. Test bude případně předčasně ukončen!
Po výkonu: 5-10 minut budete sledováni zdravotnickým personálem jako během zátěže V případě jakýchkoliv potíží okamžitě upozornit ošetřujícího lékaře !!!
Předpokládaný prospěch výkonu Stanovení spotřeby O2 v maximální zátěži, Hodnoty aerobního prahu Vyhodnocení zátěžové ergometre, stanovení fyzické zdatnosti.
Alternativa výkonu Stanovení laktátové křivky, dobutaminový test, SPECT, terénní testy Ve Středomoravské nemocniční a.s – odštěpném závodě v Nemocnici Prostějov se neprovádí.
Možná rizika zvoleného výkonu a možné komplikace: Komplikace spojené s vyšetřením jsou vzácné. Nejčastější možné komplikace: mdloby, závratě – bezprostředně po ukončení testu, velmi vzácně poruchy srdečního rytmu, nepřiměřená dušnost, cévní mozkové příhody, případně infarkt myokardu.
Následky výkonu Únava

vzor vyplnění, zvolenou odpověď zakroužkujte	ANO NE

Souhlas:
Byl(a) jsem srozumitelně informován(a) o výkonu a jeho alternativách.	ANO	NE
Byl(a) jsem informován(a) o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu, v případě možné nebo očekávané změny zdravotního stavu též o změnách zdravotní způsobilosti.	ANO	NE
Byl(a) jsem informován(a) o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o provedení kontrolních zdravotních výkonů.	ANO	NE
Všem těmto vysvětlením a poučením, které mi byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, jsem porozuměl(a), měl(a) jsem možnost klást doplňující otázky, které mi byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny.	ANO	NE
Po výše uvedeném seznámení prohlašuji že:
- souhlasím s navrhovanou péčí a s provedením výkonu a v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků nutných k záchraně života nebo zdraví, souhlasím s jejich provedením.	ANO	NE
- jsem lékařům nezamlčel(a) žádné mně známé údaje o mém zdravotním stavu.	ANO	NE
- souhlasím s případným odběrem biologického materiálu (krve), na potřebná vyšetření	ANO	NE
souhlasím s poskytnutím lékařských záznamů a výsledků vyšetření svému sportovnímu klubu	ANO	NE

Datum:	Hodina:	Podpis pacienta(tky) nebo zákonného zástupce
Podpis lékaře, který provedl poučení a výkon

Dotazník sportovce ke zjištění potenciálně zjistitelných nemoci srdce s vysokým rizikem náhlé srdeční smrti podle Lausannského protokolu MOV z r. 2004

Osobní anamnéza	vybranou odpověď zatrhněte X

Máte/měla jste obtíže nebo jste léčen(a) na onemocnění popsaná níže?	NE	ANO Kdy, rok? Kolikrát?
Ztratil(a) jste někdy vědomí během sportovní aktivity (cvičení) nebo po ní?	NE	ANO
Měl(a) jste někdy pocit svírání nebo bolesti na hrudníku?	NE	ANO
Máte při fyzické aktivitě či sportu pocit svírání nebo tísně na hrudi?	NE	ANO
Měl(a) jste někdy svírání na hrudi, náhlý kašel či sípání, které bránilo cvičení?	NE	ANO
Máte či měl(a) jste diagnostikované a léčené astma?	NE	ANO
Měl(a) jste někdy epileptický záchvat?	NE	ANO
Zakázal Vám někdy lékař sportovat?	NE	ANO
Měl(a) jste někdy diagnostikovaný vysoký krevní tlak?	NE	ANO
Měl(a) jste někdy nález vysokého cholesterolu v krvi?	NE	ANO
Měl(a) jste během cvičení či po cvičení potíže s dechem či kašlem?	NE	ANO
Měl(a) jste někdy pocit neadekvátně rychlého či nepravidelného tlukotu srdce?	NE	ANO
Měl(a) jste někdy pocit bušení na hrudi?	NE	ANO
Unavíte výrazně dříve než Vaši kolegové, se kterými sportujete?	NE	ANO
Řekl Vám někdy lékař, že máte šelest na srdci?	NE	ANO
Řekl Vám někdy lékař, že máte arytmie?	NE	ANO
Prodělal(a) jste v posledním měsíci závažnou virovou infekci?	NE	ANO
Prodělal(a) jste v minulosti revmatickou horečku?	NE	ANO
Máte nějaké alergie? Pokud ano, jaké?	NE	ANO
Zde uveďte o jaké alergie se jedná
Berete nyní trvale nějaké léky? Pokud ano, jaké?	NE	ANO
Zde uveďte o jaké léky se jedná
Bral(a) jste v minulosti dlouhodobě nějaké léky? Pokud ano, jaké?	NE	ANO
Zde uveďte o jaké léky se jednalo
Prodělal(a) jste někdy infekční mononukleózu?	NE	ANO
Prodělal(a) jste někdy zánět mozkových blan?	NE	ANO
Léčíte se s cukrovkou?	NE	ANO
Léčíte se či jste se léčil(a) na onemocnění štítné žlázy?	NE	ANO
Prodělal(a) jste někdy boreliózu?	NE	ANO

Rodinná anamnéza vybranou odpověď zatrhněte X

Má/měl někdo ve Vaší rodině následující obtíže ve věku méně než 50 let?	NE	ANO Kdy, rok?
Zemřel náhlou smrtí či bez jasného vysvětlení?	NE	ANO
Topil se bez zjevné příčiny?	NE	ANO
Měl(a) nevysvětlitelnou nehodu při řízení auta, motocyklu či kola?	NE	ANO
Měl(a) nevysvětlitelné záchvaty či ztráty vědomí?	NE	ANO
Podstoupil (a) transplantaci srdce či jinou operaci srdce?	NE	ANO
Měl(a) implantován kardiostimulátor či defibrilátor?	NE	ANO
Byl(a) léčen (a) na arytmie?	NE	ANO
Bylo někde v rodině náhlé úmrtí kojence či v novorozeneckém věku?	NE	ANO
Měl(a) někdo v rodině diagnostikován tzv. Marfanův syndrom?	NE	ANO
Měl(a) někdo v rodině diagnostikováno následující onemocnění
Cukrovka	NE	ANO
Vysoký krevní tlak	NE	ANO
Ischemická choroba srdeční (angina pectoris)	NE	ANO
Kardiomyopatie	NE	ANO

V případě, že jste na některou z výše uvedených otázek odpověděl kladně (ANO), upozorněte svého tělovýchovného lékaře!

Dotazník by měl být zodpovězen alespoň každý druhý rok u a všech sportovců na začátku soutěžní činnosti.

Datum:	Podpis pacienta(ky) nebo zákonného zástupce

Sportovní anamnéza (jedná se doplňující informace, dobrovolné vyplnění):

Druh sportovní činnosti
Specializace (útočník, skif , kraul, atd.) (běžci/cyklisté/podobné sporty: také délka tratě)
Od kolika let se sportu věnujete
Výkonnostní úroveň (profi/ hobby, liga, úspěchy)
Počet tréninků týdně, kolika fázový trénink
Délka jednoho tréninku
Zatížení během roku (km, počet měsíců v roce)
Regenerace (jaká, kolik)
Doplňkové sporty